Προκήρυξη Εκλογών για την Ανάδειξη Εκπροσώπων των Μελών Ειδικού Τεχνικού Εργαστηριακού Προσωπικού (Ε.Τ.Ε.Π.) στα Συλλογικά Όργανα του ΟΠΑ
Τα μέλη Ε.Τ.Ε.Π.
του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών
Αριθμ. Πρωτ.: 6648
Για την Ανάδειξη ΕΚΠΡΟΣΩΠΩΝ
ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ ΕΙΔΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Ε.T.Ε.Π.)
ΣΤΑ ΣΥΛΛΟΓΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ ΤΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Ο Πρύτανης του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών
- Τις διατάξεις του εδ. στ’ της παρ. 1 του άρθρου 13, του εδ. δ’ της παρ. 1 του άρθρου 17, του εδαφίου δ’ της παρ. 1 του άρθρου 18 και του εδ. δ’ της παρ. 1 του άρθρου 21του Ν. 4485/2017 «Οργάνωση και λειτουργία της ανώτατης εκπαίδευσης, ρυθμίσεις για την έρευνα και άλλες διατάξεις» (ΦΕΚ 114/ τ. Α’ /4.8.2017),
- Την με αριθμ. 153348/Ζ1/15-9-17 Υπουργική Απόφαση «Τρόπος διεξαγωγής των εκλογικών διαδικασιών για την ανάδειξη των μονοπρόσωπων οργάνων των Α.Ε.Ι, και διαδικασία ορισμού και ανάδειξης εκπροσώπων των μελών Ε.Ε.Π., Ε.ΔΙ.Π. και Ε.Τ.Ε.Π., των διοικητικών υπαλλήλων και των φοιτητών στα συλλογικά όργανα των Α.Ε.Ι. κατά την πρώτη εφαρμογή του ν. 4485/2017 (Α’ 114)» (ΦΕΚ 3255/ τ. Β’ /15.9.2017).
Προκηρύσσει εκλογές για την ανάδειξη
- ενός εκπροσώπου των μελών Ε.Τ.Ε.Π. για τη Σύγκλητο του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών, με τον αναπληρωτή του , για θητεία δύο (2) ετών, από 01/12/2017 έως 30/11/2019,
- ενός εκπροσώπου των μελών Ε.Τ.Ε.Π. για την Κοσμητεία της Σχολής Οικονομικών Επιστημών του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών, με τον αναπληρωτή του, για θητεία δύο (2) ετών, από 01/12/2017 έως 30/11/2019,
- ενός εκπροσώπου των μελών Ε.Τ.Ε.Π. για τη Γενική Συνέλευση της Σχολής Οικονομικών Επιστημών του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών, με τον αναπληρωτή του, για θητεία δύο (2) ετών, από 01/12/2017 έως 30/11/2019,
- ενός εκπροσώπου των μελών Ε.Τ.Ε.Π. για την Κοσμητεία της Σχολής Διοίκησης Επιχειρήσεων του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών, με τον αναπληρωτή του, για θητεία δύο (2) ετών, από 01/12/2017 έως 30/11/2019,
- ενός εκπροσώπου των μελών Ε.Τ.Ε.Π. για τη Γενική Συνέλευση της Σχολής Διοίκησης Επιχειρήσεων του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών, με τον αναπληρωτή του, για θητεία δύο (2) ετών, από 01/12/2017 έως 30/11/2019,
- ενός εκπροσώπου των μελών Ε.Τ.Ε.Π. για την Κοσμητεία της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών, με τον αναπληρωτή του, για θητεία δύο (2) ετών, από 01/12/2017 έως 30/11/2019,
- ενός εκπροσώπου των μελών Ε.Τ.Ε.Π. για τη Γενική Συνέλευση της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών, με τον αναπληρωτή του, για θητεία δύο (2) ετών, από 01/12/2017 έως 30/11/2019,
- ενός εκπροσώπου των μελών Ε.Τ.Ε.Π. για τη Συνέλευση του Τμήματος Οικονομικής Επιστήμης της Σχολής Οικονομικών Επιστημών του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών, με τον αναπληρωτή του, για ετήσια θητεία, από 01/12/2017 έως 30/11/2018,
- ενός εκπροσώπου των μελών Ε.Τ.Ε.Π. για τη Συνέλευση του Τμήματος Πληροφορικής της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών, με τον αναπληρωτή του, για ετήσια θητεία, από 01/12/2017 έως 30/11/2018.
Σε περίπτωση επαναληπτικής ψηφοφορίας αυτή θα διεξαχθεί την ακριβώς επόμενη εργάσιμη ημέρα, ήτοι την 23η Νοεμβρίου 2017 ημέρα Πέμπτη από ώρα 11.00 έως 14.00 στον πρώτο όροφο της Πτέρυγας Αντωνιάδου του Πανεπιστημίου.
Την ευθύνη διεξαγωγής της εκλογικής διαδικασίας έχει τριμελής Εφορευτική Επιτροπή, η οποία συγκροτείται με απόφαση του Πρύτανη, τουλάχιστον πέντε (5) εργάσιμες ημέρες πριν από την ημέρα της ψηφοφορίας, ήτοι Τετάρτη 15 Νοεμβρίου 2017, και αποτελείται από μέλη του Ειδικού Τεχνικού Εργαστηριακού Προσωπικού του Πανεπιστημίου. Οι υποψηφιότητες, οι παραιτήσεις και οι ενστάσεις σχετικά με την ανακήρυξη των υποψηφίων, υποβάλλονται στην Εφορευτική Επιτροπή, δια του Τμήματος Α’ Διδακτικού Προσωπικού της Διεύθυνσης Διοικητικού και πρωτοκολλούνται. Η Εφορευτική Επιτροπή, αφού της παραδοθούν οι αιτήσεις των ενδιαφερομένων, εξετάζει την εκλογιμότητα, ανακηρύσσει τους υποψήφιους εκπροσώπους μέσα σε δύο (2) εργάσιμες ημέρες από την συγκρότησή της, επιβλέπει τη διεξαγωγή της ψηφοφορίας, εκδίδει το αποτέλεσμα και το υποβάλλει στον Πρύτανη, ο οποίος εκδίδει τη διαπιστωτική πράξη εκλογής.
Α. Υποψηφιότητες
Υποψηφιότητες για την ανάδειξη εκπροσώπου των μελών Ε.Τ.Ε.Π.
- στη Σύγκλητο του ΟΠΑ
- στην Κοσμητεία της Σχολής Οικονομικών Επιστημών
- στη Γενική Συνέλευση της Σχολής Οικονομικών Επιστημών
- στην Κοσμητεία της Σχολής Διοίκησης Επιχειρήσεων
- στη Γενική Συνέλευση της Σχολής Διοίκησης Επιχειρήσεων
- στην Κοσμητεία της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας
- στη Γενική Συνέλευση της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας
- στη Συνέλευση του Τμήματος Οικονομικής Επιστήμης
- στη Συνέλευση του Τμήματος Πληροφορικής
Δικαιολογητικά Υποβολής Υποψηφιότητας
- Αίτηση Υποψηφιότητας εκπροσώπου στη Σύγκλητο
- Αίτηση Υποψηφιότητας εκπροσώπου στην Κοσμητεία Σχολής Οικονομικών Επιστημών
- Αίτηση Υποψηφιότητας εκπροσώπου στη Γενική Συνέλευση Σχολής Οικονομικών Επιστημών
- Αίτηση Υποψηφιότητας εκπροσώπου στην Κοσμητεία Σχολής Διοίκησης Επιχειρήσεων
- Αίτηση Υποψηφιότητας εκπροσώπου στη Γενική Συνέλευση Σχολής Διοίκησης Επιχειρήσεων
- Αίτηση Υποψηφιότητας εκπροσώπου στην Κοσμητεία Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας
- Αίτηση Υποψηφιότητας εκπροσώπου στη Γενική Συνέλευση Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας
- Αίτηση Υποψηφιότητας εκπροσώπου στη Συνέλευση Τμήματος Οικονομικής Επιστήμης
- Αίτηση Υποψηφιότητας εκπροσώπου στη Συνέλευση Τμήματος Πληροφορικής
Β. Εκλογικό Σώμα
- Το Σώμα εκλεκτόρων για την εκλογή εκπροσώπου στη Σύγκλητο του ΟΠΑ αποτελείται από το σύνολο των μελών του Ε.Τ.Ε.Π. του ΟΠΑ
- Το Σώμα εκλεκτόρων για την εκλογή εκπροσώπου στην Κοσμητεία της Σχολής Οικονομικών Επιστημών του ΟΠΑ αποτελείται από το σύνολο των μελών Ε.Τ.Ε.Π της Σχολής Οικονομικών Επιστημών του ΟΠΑ
- Το Σώμα εκλεκτόρων για την εκλογή εκπροσώπου στη Γενική Συνέλευση της Σχολής Οικονομικών Επιστημών του ΟΠΑ αποτελείται από το σύνολο των μελών του Ε.Τ.Ε.Π. της Σχολής Οικονομικών Επιστημών του ΟΠΑ
- Το Σώμα εκλεκτόρων για την εκλογή εκπροσώπου στην Κοσμητεία της Σχολής Διοίκησης Επιχειρήσεων του ΟΠΑ αποτελείται από το σύνολο των μελών Ε.Τ.Ε.Π της Σχολής Διοίκησης Επιχειρήσεων του ΟΠΑ
- Το Σώμα εκλεκτόρων για την εκλογή εκπροσώπου στη Γενική Συνέλευση της Σχολής Διοίκησης Επιχειρήσεων του ΟΠΑ αποτελείται από το σύνολο των μελών του Ε.Τ.Ε.Π. της Σχολής Διοίκησης Επιχειρήσεων του ΟΠΑ
- Το Σώμα εκλεκτόρων για την εκλογή εκπροσώπου στην Κοσμητεία της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας του ΟΠΑ αποτελείται από το σύνολο των μελών Ε.Τ.Ε.Π της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας του ΟΠΑ
- Το Σώμα εκλεκτόρων για την εκλογή εκπροσώπου στη Γενική Συνέλευση της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας του ΟΠΑ αποτελείται από το σύνολο των μελών του Ε.Τ.Ε.Π. της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας του ΟΠΑ
- Το Σώμα εκλεκτόρων για την εκλογή εκπροσώπου στη Συνέλευση του Τμήματος Οικονομικής Επιστήμης της Σχολής Οικονομικών Επιστημών του ΟΠΑ αποτελείται από το σύνολο των μελών του Ε.Τ.Ε.Π. του Τμήματος Οικονομικής Επιστήμης της Σχολής Οικονομικών Επιστημών του ΟΠΑ
- Το Σώμα εκλεκτόρων για την εκλογή εκπροσώπου στη Συνέλευση του Τμήματος Πληροφορικής της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας του ΟΠΑ αποτελείται από το σύνολο των μελών του Ε.Τ.Ε.Π. του Τμήματος Πληροφορικής της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογίας της Πληροφορίας του ΟΠΑ
Κατά τα άλλα ισχύουν οι σχετικές διατάξεις του Νόμου 4485/2017 και της Υπουργικής Απόφασης 153348/Ζ1/15-9-17.
Ο ΠΡΥΤΑΝΗΣ
*
Καθηγητής ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ Α. ΓΙΑΚΟΥΜΑΚΗΣ
* Η υπογραφή έχει τεθεί στο πρωτότυπο που παραμένει στο αρχείο του φορέα.
ΓΙΑ ΑΝΑΔΕΙΞΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ
ΕΙΔΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Ε.Τ.Ε.Π.)
ΣΤΗ ΣΥΓΚΛΗΤΟ ΤΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Ονοματεπώνυμο : ……………………………………………………………………………..…
Όνομα πατέρα : ………………………………………………………………………………......
Όνομα μητέρας : ………………………………………………………………………………....
Ιδιότητα : ………………………………………………………………………………………......
Τόπος γέννησης : ……………………………………Ημερομηνία γέννησης : ………………
Διεύθυνση κατοικίας : …………………………………………………………………………...
Ο Δηλών / Η Δηλούσα
……………………….
(Υπογραφή)
ΓΙΑ ΑΝΑΔΕΙΞΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ
ΕΙΔΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Ε.Τ.Ε.Π.)
ΣΤΗΝ ΚΟΣΜΗΤΕΙΑ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ
ΤΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Ονοματεπώνυμο : ………………………………………………………………………………..
Όνομα πατέρα : ……………………………………………………………………………….....
Όνομα μητέρας : ………………………………………………………………………………....
Ιδιότητα : ………………………………………………………………………………………......
Τόπος γέννησης : ……………………………………Ημερομηνία γέννησης : ………………
Διεύθυνση κατοικίας : …………………………………………………………………………...
Ο Δηλών / Η Δηλούσα
……………………….
(Υπογραφή)
ΓΙΑ ΑΝΑΔΕΙΞΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ
ΕΙΔΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Ε.Τ.Ε.Π.)
ΣΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΣΥΝΕΛΕΥΣΗ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ
ΤΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Ονοματεπώνυμο : ………………………………………………………………………………..
Όνομα πατέρα : ……………………………………………………………………………….....
Όνομα μητέρας : ………………………………………………………………………………....
Ιδιότητα : ………………………………………………………………………………………......
Τόπος γέννησης : ……………………………………Ημερομηνία γέννησης : ………………
Διεύθυνση κατοικίας : …………………………………………………………………………...
Ο Δηλών / Η Δηλούσα
……………………….
(Υπογραφή)
ΓΙΑ ΑΝΑΔΕΙΞΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ
ΕΙΔΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Ε.Τ.Ε.Π.)
ΣΤΗΝ ΚΟΣΜΗΤΕΙΑ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ
ΤΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Ονοματεπώνυμο : ………………………………………………………………………………..
Όνομα πατέρα : ………………………………………………………………………………......
Όνομα μητέρας : ………………………………………………………………………………....
Ιδιότητα : ………………………………………………………………………………………......
Τόπος γέννησης : ……………………………………Ημερομηνία γέννησης : ………………
Διεύθυνση κατοικίας : …………………………………………………………………………
Ο Δηλών / Η Δηλούσα
……………………….
(Υπογραφή)
ΓΙΑ ΑΝΑΔΕΙΞΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ
ΕΙΔΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Ε.Τ.Ε.Π.)
ΣΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΣΥΝΕΛΕΥΣΗ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ
ΤΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Ονοματεπώνυμο : ………………………………………………………………………………..
Όνομα πατέρα : ……………………………………………………………………………….....
Όνομα μητέρας : ………………………………………………………………………………....
Ιδιότητα : ………………………………………………………………………………………......
Τόπος γέννησης : ……………………………………Ημερομηνία γέννησης : ………………
Διεύθυνση κατοικίας : …………………………………………………………………………....
Ο Δηλών / Η Δηλούσα
……………………….
(Υπογραφή)
ΓΙΑ ΑΝΑΔΕΙΞΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ
ΕΙΔΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Ε.Τ.Ε.Π.)
ΣΤΗΝ ΚΟΣΜΗΤΕΙΑ
ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ & ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΣ
ΤΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Ονοματεπώνυμο : ………………………………………………………………………………..
Όνομα πατέρα : ……………………………………………………………………………….....
Όνομα μητέρας : ………………………………………………………………………………....
Ιδιότητα : ………………………………………………………………………………………......
Τόπος γέννησης : ……………………………………Ημερομηνία γέννησης : ………………
Διεύθυνση κατοικίας : …………………………………………………………………………....
Ο Δηλών / Η Δηλούσα
……………………….
(Υπογραφή)
ΓΙΑ ΑΝΑΔΕΙΞΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ
ΕΙΔΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Ε.Τ.Ε.Π.)
ΣΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΣΥΝΕΛΕΥΣΗ
ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ & ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΣ
ΤΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Ονοματεπώνυμο : ………………………………………………………………………………..
Όνομα πατέρα : ………………………………………………………………………………......
Όνομα μητέρας : ………………………………………………………………………………....
Ιδιότητα : ………………………………………………………………………………………......
Τόπος γέννησης : ……………………………………Ημερομηνία γέννησης : ………………
Διεύθυνση κατοικίας : …………………………………………………………………………....
Ο Δηλών / Η Δηλούσα
……………………….
(Υπογραφή)
ΓΙΑ ΑΝΑΔΕΙΞΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ
ΕΙΔΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Ε.Τ.Ε.Π.)
ΣΤΗ ΣΥΝΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ
ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ
ΤΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Ονοματεπώνυμο : ………………………………………………………………………………..
Όνομα πατέρα : ……………………………………………………………………………….....
Όνομα μητέρας : ………………………………………………………………………………....
Ιδιότητα : ………………………………………………………………………………………......
Τόπος γέννησης : ……………………………………Ημερομηνία γέννησης : ………………
Διεύθυνση κατοικίας : …………………………………………………………………………....
Ο Δηλών / Η Δηλούσα
……………………….
(Υπογραφή)
ΓΙΑ ΑΝΑΔΕΙΞΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ
ΕΙΔΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ (Ε.Τ.Ε.Π.)
ΣΤΗ ΣΥΝΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ
ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ & ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΣ
ΤΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Ονοματεπώνυμο : ………………………………………………………………………………..
Όνομα πατέρα : ……………………………………………………………………………….....
Όνομα μητέρας : ………………………………………………………………………………....
Ιδιότητα : ………………………………………………………………………………………......
Τόπος γέννησης : ……………………………………Ημερομηνία γέννησης : ………………
Διεύθυνση κατοικίας : …………………………………………………………………………...
Ο Δηλών / Η Δηλούσα
……………………….
(Υπογραφή)